Troubles de l’ovulation
L’échographie pelvienne et les dosages hormonaux sanguins et urinaires permettent de confirmer l’ovulation et d’en évaluer les troubles. L’échographie permet de visualiser les follicules ovariens, qui sont des bulles de liquide qui contiennent les ovocytes et grandissent lorsque ceux-ci entrent en phase de maturation.
La rupture du follicule, qui conduit à la libération de l’ovocyte (=ovulation), est induite par une hormone, la LH, qui est détectée en grande quantité dans l’urine dans les 24h précédentes.
Des tests simples, disponibles en pharmacie, permettent de détecter ce pic hormonal. L’ovulation est confirmée par un dosage sanguin de la progestérone une semaine après l’ovulation, ou par la disparition (collapse) du follicule dominant à l’échographie, après la rupture folliculaire.
Infertilité d’origine tubaire
L’hystérosalpingographie (HSG) est l’examen le plus fréquemment utilisé dans l’évaluation d’un problème tubaire. Il s’agit d’un examen radiologique dans lequel un liquide (produit de contraste) est injecté à partir du col dans l’utérus et les trompes. La progression du liquide est suivie sur un écran.
Environ 4 à 5 clichés sont pris pendant l’examen. La dose d’irradiation est très faible. Le liquide remplit la cavité utérine, en dessine les contours, puis progresse à l’intérieur des trompes jusqu’à leur extrémité, dont il s’écoule librement si les trompes sont saines. Si le liquide ne passe pas dans les trompes, ne les remplit pas complètement ou ne s’en écoule pas à leur extrémité, les trompes sont probablement endommagées.
Le diagnostic sera alors précisé par un examen qui permet de visualiser directement les trompes : la laparoscopie. Il s’agit d’une intervention chirurgicale mineure qui s’effectue sous anesthésie générale. Un tube optique (laparoscope) est introduit au niveau du nombril, à travers une petite incision (environ 1 cm).
Le laparoscope est connecté à une caméra et un écran de télévision. Il permet une excellente visualisation des organes féminins internes (utérus, ovaires, trompes). L’injection d’un colorant bleu à partir du col de l’utérus dans les trompes permet de confirmer si elles sont perméables ou non. La laparoscopie permet aussi de détecter d’autres pathologies du petit bassin et de traiter chirurgicalement d’éventuelles lésions.
Le clomifène
Le clomifène agit en bloquant les récepteurs aux estrogènes au niveau de l’hypothalamus, lui faisant ainsi « croire » que le taux d’estrogènes circulants est trop bas. L’hypothalamus donne alors l’ordre à l’hypophyse de sécréter plus de FSH et de LH. L’élévation de la FSH stimule la croissance du follicule ovarien qui libère à son tour de grandes quantités d’estrogènes. Environ une semaine après la prise du dernier comprimé, les taux élevés d’estrogènes détectés par l’hypothalamus induisent un pic de LH qui déclenche l’ovulation.
Tous les inducteurs de l’ovulation augmentent le risque de grossesse multiple. Avec le clomifène, le risque d’avoir des jumeaux est d’environ 10%. Le risque d’avoir des triplets ou plus est inférieur à 1%. Parmi les autres effets indésirables, on observe des bouffées de chaleur, des troubles de l’humeur et, dans de rare cas, des maux de tête et des troubles visuels.
Le clomifène peut avoir un effet négatif sur la qualité de la glaire cervicale et l’épaisseur de la muqueuse utérine. Dans ces cas-là, les chances de grossesse sont réduites. C’est pourquoi le clomifène n’est généralement pas indiqué chez les femmes qui ovulent normalement et dans certains troubles de l’ovulation où cet effet est particulièrement marqué.
L’hMG et la FSH
Depuis quelques années, il existe des préparations contenant uniquement de la FSH. Initialement, il s’agissait de produits d’origine urinaire dont la LH avait été éliminée. Les préparations actuelles contiennent de la FSH purifiés d’origine urinaire (u-FSH, Fostimon®) ou de la FSH recombinante (r-FSH), c'est-à-dire de la FSH pure dont la formule exacte a été synthétisée en laboratoire (Gonal-F®, Puregon®). Comme l’hMG, la FSH est administrée sous forme d’injections et stimule directement la croissance folliculaire au niveau de l’ovaire. La FSH peut être utilisée chez toutes les femmes qui produisent des taux endogènes de LH suffisants et dans certains troubles de l’ovulation où on observe des taux anormalement élevés de LH en présence d’une FSH basse ou normale.
L’administration d’hMG ou de FSH implique des injections quotidiennes sous surveillance médicale rapprochée. Le traitement dure environ 7 à 12 jours, parfois plus longtemps si la réponse ovarienne est lente. La réponse au traitement est évaluée par des échographies et des prises de sang pour mesurer les taux d’estrogènes (en moyenne, 2 à 3 fois par cycle).Lorsque la maturité folliculaire est obtenue, l’ovulation est déclenchée par une injection d’hCG .
L’hMG et la FSH sont des inducteurs de l’ovulation plus puissants et plus difficiles à gérer que le clomifène. Malgré un monitorage intensif, le risque de développement multifolliculaire, et donc de grossesse multiple, est de l’ordre de 25% par cycle. Il s’agit de jumeaux dans la majorité des cas, mais des grossesses d’ordre supérieur (triplés ou plus !) peuvent survenir. C’est pourquoi, s’il y a trop de follicules stimulés ou que les taux d’estrogènes sont trop élevés, il est plus prudent de ne pas déclencher l’ovulation et d’interrompre le traitement.
Les autres effets indésirables possibles de l’hMG et de la FSH comprennent des tensions mammaires, des troubles de l’humeur, de la rétention d’eau, des douleurs abdominales, une prise pondérale et une réaction cutanée au site d’injection. L’effet secondaire le plus sérieux est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Les ovaires, trop stimulés, sont gonflés et douloureux. Dans les cas sévères, du liquide s’accumule dans le ventre et le thorax. Dans environ 1% des cas, une hospitalisation est nécessaire. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne se résout spontanément avec le temps. Il peut être le plus souvent évité si l’ovulation n’est pas déclenchée.
FIV : La stimulation ovarienne
Les préparations hormonales utilisées pour la stimulation sont des gonadotrophines d’origine hypophysaire (hMG ou FSH), comme pour l’induction de l’ovulation, mais les doses administrées sont plus importantes. Le développement de plusieurs follicules en même temps est associé à une élévation rapide des taux d’estrogènes, le principal produit du follicule ovarien. Ces taux élevés peuvent déclencher prématurément l’ovulation.
Pour éviter cette complication, la stimulation ovarienne est précédée par des injections qui permettent de vider les réserves hypophysaires de gonadotrophines. Ainsi, le cycle hormonal naturel n’interfère plus avec le traitement. La substance qui permet d’obtenir ce résultat s’appelle un agoniste du GnRH. Le produit utilisé le plus fréquemment utilisé est le Décapeptyl®. C’est une substance très spécifique, qui a pour seul effet la suppression temporaire de la croissance des follicules ovariens. Le Décapeptyl® induit un climat hormonal proche de celui de la ménopause et peut en déclencher les symptômes (bouffées de chaleur, maux de tête). Ceux-ci sont de courte durée car ils disparaissent dès que les follicules se développent à nouveau et sécrètent des estrogènes en réponse aux injections de gonadotrophines.
Dans le protocole dit « long », qui est le plus fréquemment utilisé, le Décapeptyl® est administré pendant environ 10 jours avant le début de la stimulation. Cette durée peut être réduite à 7 jours par l’administration préalable d’une pilule contraceptive, qui amorce le freinage hypophysaire. Dans le protocole dit « court », l’agoniste du GnRH n’est administré que pendant un ou deux jours avant le début de la stimulation. Son effet de vidange des réserves hypophysaires de FSH et de LH est utilisé pour potentialiser l’effet stimulant des gonadotrophines injectables sur l’ovaire.
Le choix du protocole de stimulation et de la préparation hormonale injectable est adapté pour chaque patiente en fonction de son âge, des dosages hormonaux et du résultat d’éventuels traitements antérieurs.
La stimulation ovarienne dure en moyenne 10 à 14 jours. Pendant cette période, le Décapeptyl® et les gonadotrophines sont administrés quotidiennement par injection sous-cutanée. Le médecin évalue régulièrement la réponse au traitement par un examen des ovaires (échographie) et un dosage des estrogènes ( prise de sang). Idéalement, on aimerait obtenir le développement de 8 à 12 follicules, mais certaines femmes en auront plus de 30 et d’autres moins de 5.
