Нарушения овуляции
Эхография тазовых органов и уровень содержания в крови и в моче гормонов позволяет подтвердить овуляцию или оценить проблемы с ней. Эхография позволяет визуализировать фолликулы яичников, это маленькие жидкостные пузырьки, содержащие овоциты, размеры которых увеличиваются по мере того, как овоциты созревают.
Разрыв фолликула, который сопровождается высвобождением овоцита (=овуляция), индуцируется гормоном ЛГ, который обнаруживается в большом количестве в моче в предшествующие этому 24 часа.
Простые тесты, которые продаются в аптеках, позволяют определить этот гормональный пик. Овуляция также подтверждается процентным содержанием в крови прогестерона через одну неделю после овуляции или исчезновением (collapse) фолликула после его разрыва, тогда как он был до этого хорошо виден при эхографии.
Трубная форма бесплодия
Гистеросальпингография (HSG) – это наиболее распространенный метод исследования, который применяют для оценки проходимости или непроходимости маточных труб. Речь идет о рентгеновском исследовании, при котором контрастную жидкость вводят через шейку в полость матки и в фаллопиевы трубы. Продвижение жидкости отслеживается на экране.
Приблизительно 4-5 снимков делают во время процедуры. Доза иррадиации очень слабая. Жидкость заполняет полость матки, обрисовывает ее контуры, затем продвигается в маточные трубы до их свободных концов, откуда она изливается беспрепятственно, если трубы здоровые. Если жидкость не попадает в трубы, не заполняет их полностью или не выливается из них, то, возможно, что трубы повреждены.
Диагноз будет нуждаться в уточнении с применением другого обследования, которое позволит рассмотреть непосредственно маточные трубы: лапароскопия. Речь здесь идет о минимальном хирургическом вмешательстве, которое осуществляется под общей анестезией. Оптический прибор (лапароскоп) вводится на уровне пупка внутрь брюшной полости через маленький разрез (приблизительно 1 см).
Лапароскоп соединен с камерой и с телевизионным экраном. Это позволяет отлично видеть внутренние женские органы (матка, яичники, трубы). Введение синего красящего вещества через шейку матки в маточные трубы позволяет проверить проницаемы они или нет. Лапароскопия позволяет также обнаружить другие патологии органов малого таза и лечить хирургическим путем другие возможные повреждения.
Кломифен
Кломифен действует, блокируя рецепторы к эстрогенам в гипоталамусе, заставляя гипоталамус «поверить» таким образом, что процентное содержание эстрогенов, циркулирующих в крови, очень низкое. В ответ гипоталамус дает «приказ» гипофизу секретировать больше ФСГ и ЛГ. Повышение ФСГ стимулирует рост яичникового фолликула, который высвобождает в свою очередь большое количество эстрогенов. Приблизительно через одну неделю после принятия последней таблетки, гипоталамус обнаруживает высокие дозы эстрогенов в крови, которые индуцируют пик ЛГ, а ЛГ в ответ приводит в действие овуляцию.
Все индукторы овуляции увеличивают риск множественной беременности. При приеме кломифена риск родить близнецов начинается примерно от 10 %. Риск беременности большим количеством эмбрионов, чем 2, составляет ниже 1%. Среди других нежелательных эффектов наблюдает приступы жара, перепады настроения и в редких случаях головные боли и нарушения зрения.
Кломифен может оказывать негативное действие на качество цервикальной слизи и на толщину слизистой оболочки матки. В этих случаях шансы забеременеть сокращаются. Вот почему обычно кломифен не назначают женщинам, у которых нормальная овуляция и при некоторых нарушениях овуляции, при которых именно этот эффект ярко выражен.
чМГ и ФСГ
Уже в течение нескольких лет существуют препараты, содержащие только ФСГ. Изначально это были продукты, произведенные из мочи, откуда удалялся ЛГ. Современные препараты, содержащие ФСГ, это очищенная моча по происхождению (u-FSH, Fostimon®), или ФСГ рекомнбинированный (r-FSH), это значит ФСГ очищенный, чья точная формула была синтезирована в лаборатории (Gonal-F®, Puregon®). Как и чМГ ФСГ назначается в форме инъекций и стимулирует непосредственно рост фолликулов в яичниках. ФСГ может применяться для всех женщин, у которых производится достаточное количество эндогенного ЛГ и при некоторых нарушениях овуляции, когда наблюдаются анормально повышенные показатели ЛГ в присутствии ФСГ низкого или в норме.
Назначение чМГ и ФСГ предполагает ежедневные инъекции под медицинским наблюдением. Лечение длится приблизительно от 7 до 12 дней, иногда ещё дольше, если реакция яичников замедленная. Реакция на лечение оценивается путем эхографии и забором крови на анализ, чтобы измерить количество эстрогенов (в среднем, 2-3 раза за цикл). Когда наступает зрелость фолликулов, овуляцию запускают с помощью инъекции чМГ.
ЧМГ и ФСГ – это индукторы овуляции более сильнодействующие и менее подконтрольные, чем кломифен. Несмотря на интенсивный постоянный контроль риск развития множества фолликулов и следовательно множественной беременности составляет порядка 25 % за цикл. В большинстве случаев это близнецы, но множественные беременности, превосходящие число эмбрионов два (три или больше!) могут тоже случаться. Вот почему, если после стимуляции образовалось слишком много фолликулов или показатели эстрогенов в крове слишком высоки, будет более благоразумно не вызывать овуляцию и приостановить процедуру. Другие нежелательные побочные эффекты от чМГ и ФСГ – это напряженность молочных желез, перепады настроения, накопление воды, боли в животе, прибавка в весе и кожная реакции в месте введения препарата. Побочный эффект, который можно считать самым тяжелым, это гиперстимуляция яичников. Яичники тогда разбухают и становятся болезненными. При такой ситуации жидкость скапливается в брюшной и в грудной полости. Приблизительно в 1% случаев госпитализация необходима.Синдром гиперстимуляции яичников разрешается самопроизвольно со временем. Этого синдрома часто можно избежать, если вовремя отменить провокацию овуляции.
FIV: стимуляция яичников
Гормональные препараты, которые используют для стимуляции, это гонадотропины, гипофизарные по происхождению (чМГ или ФСГ), как и для индукции овуляции, но дозы - более значительные. Развитие нескольких фолликулов одновременно связано с резким повышением уровня эстрогенов в крови, главного производного яичникового фолликула. Повышенный уровень эстрогенов может преждевременно спровоцировать овуляцию.
Чтобы избежать этого осложнения стимуляция яичников предваряется инъекциями, которые дают возможность опустошить гипофизарные запасы гонадотропинов. Таким образом, естественный гормональный цикл не интерферирует больше (не вступает в противоречие) с лечением. Вещество, которое позволяет добиться такого результата, называется агонист GnRH. Препарат, который используют чаще прочих, это Décapeptyl®. Этот препарат со строго направленным действием, его применяют только для одного единственного эффекта: временное угнетение развития фолликулов в яичниках. Décapeptyl® индуцирует гормональный фон, очень близкий к тому, какой бывает при менопаузе и поэтому может вызывать свойственные менопаузе симптомы (приливы жара, головные боли). Эти эффекты очень кратковременные, и они полностью исчезнут, как только фолликулы начнут снова развиваться в яичнике и будут секретировать эстрогены в ответ на инъекцию гонадотропинов.
В протоколе записывают курс лечения «длительный», при котором чаще применяется Décapeptyl®, прописанный примерно на 10 дней перед началом стимуляции. Эта длительность может сократиться до 7 дней, если предварительно назначить противозачаточное средство, которое приведет к гипофизарному торможению. В протоколе обозначают курс лечения «короткий», если агонист GnRH назначают не более чем на 1 или на 2 дня перед началом стимуляции. Эффект опустошения гипофизарных запасов ЛГ и ФСГ используют, чтобы усиливать стимулирующий эффект от гонадотропинов, впрыскиваемых в яичник.
Выбор протокола стимуляции и гормональной инъекционной подготовки приспосабливают под каждую пациентку в зависимости от ее возраста, гормонального фона, и результата предыдущего лечения.
Стимуляция яичников длится в среднем 10 – 14 дней. В течение этого периода Décapeptyl® и гонадотропины предписаны ежедневно в виде подкожных инъекций. Врач постоянно оценивает ответную реакцию пациента на лечение с помощью осмотра яичников (эхография), с помощью оценки уровня содержания эстрогенов (забор крови на анализ). Идеально было бы достичь развития 8 – 12 фолликулов, но у некоторых женщин образуется больше 30, а у других меньше 5.
